Einleitung
Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des Menschen. In Deutschland werden im Jahr zirka 200.000 Frakturen dieses Typs behandelt. Obwohl die Diskussion um die optimale Behandlung dieser Fraktur bereits seit dem 19. Jahrhundert anhält, gibt es noch lange keine einheitliche Lehrmeinung.

Die Radiusfraktur wirft nach wie vor Probleme auf, denn seit den Vorgaben der Behandlungsprinzipien nach Böhler aus den 30er Jahren [1] hat sich die Versorgung rasant entwickelt. So waren in den 60er Jahren die Kirschnerdrähte [9, 20], dann die dorsale und palmare Plattenosteosynthese und schließlich die Einführung des Fixateur externe innovative Behandlungsmethoden der jeweiligen Zeit bis hin zu den zurzeit favorisierten winkelstabilen Plattensystemen.

Probleme ergeben sich trotz neuer Methoden aufgrund der verschiedenen Frakturmechanismen in jugendlichem wie auch in höherem Alter. Beim jungen Menschen handelt es sich vorwiegend um Rasanztraumata mit Zerstörung der Gelenkflächen, wohin gegen es sich im höheren Alter eher um Radiusfrakturen bei osteoporotischen Knochen handelt, was wiederum Probleme bei der Fixation der Fragmente aufwerfen kann.

Da in etwa 30 bis 80 Prozent der Fälle, je nach Frakturtyp, ligamentäre Begleitverletzungen vorhanden sind [7, 8, 13, 22], erwächst aus dieser Tatsache zusätzlicher Handlungsbedarf.

Äußerungen, die Radiusfraktur stelle keine therapeutische Herausforderung mehr dar, sind somit nicht nachvollziehbar und werden diesem differenzierten Verletzungstyp nicht gerecht. Vielmehr zeigen Aussagen dieser Art eine gewisse Ignoranz gegenüber einer Fraktur, die nicht zuletzt auch große sozioökonomische Bedeutung hat: Komplikationen beim Heilungsverlauf bergen für den Patienten immer auch die Gefahr, sich nicht mehr hinreichend selbst versorgen zu können. Die distale Radiusfraktur ist damit auch im Hinblick auf die zunehmend älter werdende Bevölkerung immer noch eine große Herausforderung.

Anatomische Vorbemerkungen
Der Radius artikuliert mit der distalen Ulna ebenso wie mit Skaphoid und Lunatum, das heißt mit der proximalen Handwurzelreihe. Zwischen dem Ellenkopf und der proximalen Handwurzelreihe ist der Triangulärer FibroCartilaginärer Complex (TFCC) zwischengeschaltet. Aber auch zwischen den beiden Handwurzelreihen im Mediokarpalgelenk findet ein Teil der Bewegung des Handgelenkes statt.

Der Inklinationswinkel in der radiologischen ap-Ebene beträgt zwischen 20 und 30°, der dorsopalmare Winkel in der seitlichen Ebene zirka 10°. Die Länge der Ulna zum Radius kann sehr variabel sein und es gibt neben der Neutralstellung auch die Ulna „-“ und die Ulna „+“ Variante.

Liegt ein Längenverlust nach einer Radiusfraktur vor, kommt es insbesondere zur Einschränkung der Unterarmdrehbewegung. Bleiben Stufen in der Gelenkfläche zurück, ist eine Arthroseentwicklung des Gelenkes programmiert. Auch ein Winkelverlust der dorsopalmaren Kippung von 20° führt zur Arthrosebildung.

Zwar wird eine Bewegungsreduktion von 20 bis 30 Prozent bei Extension und Flexion oftmals nicht wesentlich wahrgenommen, bei der Unterarmdrehung sind jedoch schon geringe Bewegungseinschränkungen mit deutlichen Problemen im täglichen Leben behaftet.

Klassifikation der Radiusfrakturen
Für eine optimale Behandlung der Radiusfraktur ist eine einheitliche Klassifikation von großer Bedeutung. Die einfachsten Klassifikationen stammen aus den Jahren 1941 und 1934 und beschreiben die Smith-Fraktur als palmar dislozierte Fraktur und die Collesfraktur als dorsal dislozierte Fraktur [2]. Die Chauffeur-Fraktur mit Abriss des Proc. styloideus radii und Die-Punch-Frakturen mit Eindrücken der Gelenkfläche sind Eigennamen von definierten Frakturtypen [19].

Eine weitere Klassifikation ist die nach Frykman von 1967 (siehe Abb. 3), die insgesamt acht Frakturtypen des Radius in intra- und extraartikuläre mit und ohne Ulnabeteiligung beschreibt [19]. Im amerikanischen Sprachraum hat sich die Klassifikation von Melone 1984 weitestgehend durchgesetzt [11], welche die Frakturen mit Gelenkbeteiligung in fünf Schweregrade einteilt.

Interessant ist auch das 3-Säulenmodell [6, 16, 17], wonach das distale Ende des Unterarms biomechanisch aus drei Säulen besteht: der radialen Säule mit dem Radiusstyloid mit der Fovea scaphoidea, der intermediären Säule mit der Fovea lunata mit der Sigmoid-Notch und einer ulnaren Säule mit der distalen Ulna und dem TFCC.

Im deutschen Sprachraum hat sich unter den vielen Frakturklassifikationen die AO-Klassifikation [19] durchgesetzt. Die A-Frakturen bezeichnen die extraartikulären Frakturen: A1 die isolierte Ulnafraktur, A2 die einfache impaktierte Radiusfraktur und A3 die Radiusfraktur mit metaphysärer Trümmerzone.

Bei den B-Frakturen dagegen handelt es sich um partielle Gelenkfrakturen: B1 Gelenkfraktur mit sagitalem Frakturverlauf, B2 mit frontalem Frakturverlauf und dorsalem Fragment, B3 mit frontalem Frakturverlauf und palmarem Fragment.

Die intraartikulären und metaphysären C-Frakturen unterscheiden sich in C1 (einfache Gelenk- und metaphysäre Fraktur), C2 (einfache Gelenk- und metaphysäre Mehrfragmentfraktur) und C3 (Mehrfragmentfraktur des Gelenkes).

Entscheidend zur Therapieplanung ist auch, ob es sich um eine stabile oder eine instabile Fraktur handelt. Poigenfürst hat entsprechende Instabilitätskriterien benannt (vgl. Tabelle 1). Beim Auftreten von mindestens zwei der genannten Kriterien handelt es sich um eine instabile Fraktur [3, 5, 10, 13].
 

Sämtliche Einteilungsformen sind aber als unzureichend anzusehen, da sie nicht immer die Behandlungsstrategie vorgeben. Mit zu berücksichtigen sind die Begleitverletzungen, das Alter des Patienten, Osteoporosegrad, Gebrauchsfähigkeit und die persönlichen Anforderungen an die Hand durch Beruf und Freizeit. Somit ist jede Fraktur als einzigartig anzusehen, dies muss im Rahmen der Frakturversorgung berücksichtigt werden.

Konservative Frakturbehandlung
Viele Frakturen lassen sich relativ einfach unter Zug und Gegenzug und durch direkte Manipulation reponieren. Problematisch ist dann allerdings die Retention. Während sich eine instabile Fraktur mit dem Gips nicht retenieren lässt und somit eine OP-Indikation darstellt, lassen sich stabile Frakturen mit einem Gips oft sicher behandeln.

Eine dorsale gut modellierte Gipslonguette mit einer Dreipunkteabstützung ist vielfach ausreichend. Engmaschige Röntgenkontrollen lassen eine eventuelle Redislokation erkennen um gegebenenfalls eine Operation durchzuführen. Eine erneute und eine zu brüske Reposition ist schon allein wegen der Sudeckprophylaxe zu vermeiden.

Bei der Gipsbehandlung ist dringend darauf zu achten, dass die Finger in ihren Grundgelenken frei beweglich sind und der volle Faustschluss möglich ist. Der Patient muss auch aufgefordert werden, mehrmals am Tage den Faustschluss durchzuführen. Eine Tragedauer von vier Wochen ist bei einem gesunden Knochen ausreichend, bei einer Osteoporose sind sechs Wochen angezeigt. Es sollten Zwangshaltungen wie die verstärkte Ulnaduktion oder die verstärkte Flexion im Gips vermieden werden.

Es bleibt die Frage offen, welche Fehlstellung einer Radiusfraktur noch tolerabel ist. In der Literatur gibt es diesbezüglich unterschiedliche Angaben [14, 15, 18, 19]. Eine dorsale Abkippung bis zu 20°, eine radiale Inklination bis 10°, eine Verkürzung bis zu 5 mm und eine Gelenkstufe bis zu 1 mm sind unserer Meinung nach noch akzeptabel.

Operative Frakturbehandlung
Die Indikation zur Operation kann relativ “einfach” gestellt werden. Ist eine Radiusfraktur disloziert, überschreitet die oben angegebenen Toleranzbereiche und/oder ist gleichzeitig instabil, so sollte sie operativ versorgt werden. Handelt es sich um eine stabile Fraktur, reicht eine Gipsruhigstellung nach der Reposition auch bei einer primären Dislokation aus, dies sollte dann aber immer im Intervall radiologisch kontrolliert und überwacht werden.

Auch wenn die kostenintensive palmare winkelstabile Plattenosteosynthese in der heutigen Zeit das Implantat der Wahl ist, so haben auch die anderen Operationsverfahren noch durchaus ihre Berechtigung. Die einzelnen Verfahren sollen kurz beschrieben werden und ihre Indikation anhand der AO-Einteilung aufgezeigt werden.

Der Kirschnerdraht
Die Kirschnerdrahtung kann nach Willenegger oder nach Kapandji erfolgen. Beim Letzteren werden zwei intrafokale Drähte wie abgebildet und ein Kirschnerdraht durch den Proc. styloideus radii, der in der Gegenkortikalis als Antirotations- und zusätzlicher Stabilisierungsdraht gebohrt wird, eingebracht.

Diese Drähte sollten für sechs bis acht Wochen belassen werden, wobei gleichzeitig eine Gipsruhigstellung für zwei bis vier Wochen unsere Meinung nach zu empfehlen ist, obwohl die Erstautoren keine Gipsruhigstellung durchführten und diese Versorgung als übungsstabil ansahen [9].

Die Indikationen sehen wir vor allem bei A2 Frakturen, die keine dorsale Trümmerzone aufweisen. Auch als Komplementärosteosynthese etwa beim Fixateur hat der Kirchnerdraht nach wie vor seine Berechtigung. Es handelt sich dabei um ein kostengünstiges Verfahren mit dem Nachteil einer Metallentfernung und einer notwendigen Gipsruhigstellung, die aber bei anderen Verfahren teilweise auch nötig sind.

Die Schraubenosteosynthese
Die alleinige Schraubenosteosynthese ist vor allem bei den B1-Frakturen indiziert und stellt ebenfalls ein wirtschaftliches Verfahren dar. Auch wird dieses Verfahren oft als Ergänzung einer anderen Osteosynthese genutzt.

Die Plattenostheosynthese
Bei der Plattenversorgung konkurrieren die modernen winkelstabilen Plattensysteme mit den konventionellen Platten. Zudem spielt der operative Zugang eine entscheidende Rolle und man muss sich zwischen dorsal und palmar entscheiden. Der palmare Zugang setzt sich immer mehr durch, da er wesentliche Vorteile, wie eine gute Weichteildeckung mit geringer Sehnenirritation und ein geringes operatives Trauma aufweist. Auch hat die winkelstabile Platte ein breites Indikatiosspektrum.

Aber nicht jede Fraktur erfordert eine winkelstabile Versorgung. Während die A3- und die C2-Frakturen eine Domäne der winkelstabilen Platten darstellen, reicht bei einer Smithfraktur (AO: B3) eine konventionelle Abstützplatte. Sollte auch bei einer A2 Fraktur eine OP Indikation bestehen, reicht eine konventionelle palmare Platte aus.

Um die Vorteile der palmaren winkelstabilen Plattenosteosynthese auch umfassend zu nutzen und mögliche Komplikationen zu vermeiden, sind einige Punkte streng zu beachten. Der korrekte Zugang nach Henry [10] radial der FCR-Sehne ist entscheidend, um den N. medianus und auch den Ramus palmaris nervus medianus zu schützen. Die Plattenlage darf die Watershed-Line nicht überragen. Damit ist der höchste Punkt am distalen palmaren Radius gemeint.

Somit wird einer Ruptur insbesondere der langen Daumenbeugesehne vorgebeugt. Die winkelstabilen Schrauben sollten stets zwei Millimeter kürzer gewählt werden, damit die scharfen Kanten der selbstschneidenen Schrauben nicht dorsal überstehen und somit zur Verletzung der Strecksehnen führen. Der distale T-Schenkel der Platte sollte zweireihig mit Schrauben zu besetzen sein. Diese sollten auch multidirektional einzubringen sein.

Damit wird eine sehr hohe Stabilität der Frakturversorgung erreicht, die auch einen osteoporotischen Knochen sicher fixiert. Bei korrekter Plattenlage ist eine Metallentfernung nur indiziert, wenn durch die Platte Komplikationen entstehen, wie zum Beispiel ein Engegefühl am Handgelenk. Bei einer sehr weit distal gelegenen Fraktur kann eine Plattenlage distal der Watershed-Line, dann auch mit nur einer Schraubenreihe notwendig werden.

Auch die dorsale Verplattung hat bei korrekter Anwendung ihre Berechtigung. Mittlerweile sind auch diese Platten winkelstabil. Man hat einen sehr guten Überblick über die Gelenkfläche und kann gleichzeitig intraoperativ Begleitverletzungen sicher ausschließen oder korrigieren. Mit dem Retinaculum gelingt es, das Implantat zu decken und somit die Strecksehnen zu schonen. Mit der Subkutanverlagerung der langen Daumenstrecksehne verringert man das Risiko der Ruptur.

Die Erhaltung des Tuberculum Listeri ist mit dem neuen Plattendesign möglich und erhält somit die Stabilität der Fraktur. Diese operative Versorgung stützt sich auf das 3-Säulenprinzip. Eine Plattenentfernung ist nach einem halben Jahr zu empfehlen, um einer Ruptur der Strecksehnen vorzubeugen.

Der Fixateur externe
Der Fixateur bleibt den offenen und den C3-Frakturen vorbehalten. Er nutzt die Ligamentotaxis zur Frakturreposition und letztlich zur Retention. Der Zug sollte aber spätestens nach drei Wochen reduziert werden (Dynamisierung des Fixateurs), wenn dies nicht bereits nach der Reposition möglich ist. Bei Anwendung des Fixateurs sollte eine Komplimentärosteosynthese angewandt werden.

C3 Frakturen
Die Versorgung der C3-Frakturen ist nach wie vor eine Herausforderung der Frakturversorgung. Nicht nur wegen der hohen Rate der Begleitverletzungen von bis zu 80 Prozent [4, 7, 8, 13], auch wegen der oftmals scheinbaren Unmöglichkeit der Wiederherstellung einer akzeptablen Gelenkfunktion. Hierzu sind neben einem kombinierten Zugang auch oft alternative Maßnahmen bis zu Teilarthrodese nötig.

Wegen der Komplexizität der Versorgung bleibt diese Versorgung oft dem stationären Bereich vorbehalten. Oft ist aber trotz aller Bemühungen keine Restitutio ad integrum möglich.

Begleitverletzungen
Je höhergradig eine Radiusfraktur ist, umso häufiger ist mit einer Begleitverletzung zu rechnen. Es sind vor allen die Verletzungen des Discus triangularis und die Ruptur des interossären Bandes zwischen Skaphoid und Lunatum. Auf deren Versorgung wollen wir aber nicht weiter eingehen und auf die einschlägige Literatur verweisen [7]. Sie erfordert vom Operateur große Erfahrung auf dem Gebiet der Handchirurgie, denn ein palmarer Zugang erschwert das Erkennen solcher Begleitverletzungen, da bei diesem Zugang kein Einblick in das Gelenk gegeben ist. So ist intraoperativ eine Kinematographie unter dem Bildwandler dringend erforderlich.

Komplikationen
Trotz der modernen Implantate kommt es mit der zunehmenden Anzahl der operativen Radiusfrakturversorgung immer noch zu postoperativen Komplikationen. Es handelt sich dabei um Rupturen der Streck- und der Beugesehnen vor allem der des Daumens. Diese Komplikationen sind jedoch nicht schicksalhaft und können durch einen erfahrenden Handchirurgen korrigiert werden. Allerdings ist hierfür eine erneute Operation notwendig.

Es kommt auch zu Plattenbrüchen und zu Redislokationen dieser Frakturen, auch das Durchschneiden der Schrauben und Dislokation ins Gelenk werden beschrieben [10]. Es wird zwar propagiert, dass eine Spongiosaplastik nicht mehr erforderlich ist [2, 4, 10, 12, 21], aber sekundäre Redislokationen nach Plattenosteosynthesen stellen diese Meinung infrage. Leider kann man präoperativ nicht sicher bestimmen, welche Frakturen eine solche Spongiosaplastik benötigen.

Bemerkungen
Eine operative Notfallversorgung einer Radiusfraktur ist nur bei Durchblutungsstörungen oder Nervenverletzungen notwendig, sonst kann die operative Behandlung dieser Fraktur durchaus verzögert erfolgen. Nach Abschwellung der Weichteile, die eine Gipsruhigstellung erfordert, ist eine geplante operative Versorgung unter optimalen Bedingungen innerhalb einer Woche möglich. Bei schweren Gelenkfrakturen ist zur Vordiagnostik eine Computertomographie zur Operationsplanung zu empfehlen. Sie erleichtert die Rekonstruktion der Gelenkflächen.

Eine arthroskopische Abklärung der Radiusfrakturen zur zusätzlichen Diagnostik insbesondere von Begleitverletzungen ist zwar möglich, aber logistisch selten durchführbar. Dies benötigt neben zusätzlicher Operationszeit einen erfahrenden Handgelenksarthroskopiker.

Beim palmaren Zugang ist eine zusätzliche Spaltung des Karpalkanals nicht immer erforderlich, nur wenn präoperativ eine periphere Medianuskompression vorliegt, auf die immer zu achten ist. Man sollte den N. Medianus auch nicht intraoperativ darstellen, um eventuelle Verwachsungen mit der Umgebung zu vermeiden, die dann zu einer postoperativen Medianusstörung führen können.

Weil eine Plattenosteosynthese eine gemeinhin als vorteilhaft beschriebene frühfunktionelle Nachbehandlung ermöglicht, verzichten viele Operateure zunehmend auf eine postoperative Ruhigstellung. Untersuchungen aus den USA zeigen aber keinen Unterschied in der Funktion des Handgelenkes und im DASH-Score nach einer operativen Radiusfrakturversorgung im Vergleich ohne und mit einer vierwöchigen Gipsruhigstellung [21].

Vor allem in den ersten postoperativen Tagen bietet der Gips eine sehr gute Schmerz- und Ödemprophylaxe. Auch ist nicht bekannt, wie viele Begleitverletzungen durch die Gipsruhigstellung ausheilen. Wir empfehlen daher niedriggradige Frakturen für 14 Tage und höhergradige Frakturen für vier Wochen mit einem Gips postoperativ ruhig zu stellen.

Eine physiotherapeutische Nachbehandlung ist vom Befund und von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Häufig werden Patienten unter der Diagnose Morbus Sudeck physiotherapeutisch mit eingeschränktem Erfolg behandelt. In solchen Fällen ist differenzialdiagnostisch an ein dekompensiertes Karpaltunnelsyndrom zu denken. Bei unseren Patienten haben wir sehr gute Erfahrungen mit der Spaltung des Retinaculum flexorum bei langdauernden schmerzhaften Bewegungsstörungen gemacht. Die Aussage: „In einen Morbus Sudeck darf man nicht hinein schneiden“ sollte der Vergangenheit angehören.

Zur Materialentfernung der winkelstabilen Implantate muss angemerkt werden, dass es bei zu weichem Metall zu Kaltverschweißungen kommen kann, die eine Materialentfernung durchaus schwierig gestalten können.

Trotz der teuren Implantate mit Preisen von etwa 500 Euro sind die winkelstabilen Implantate aus der Versorgung der distalen Radiusfraktur nicht mehr wegzudenken. Aus sozialökonomischen Erwägungen sollten die geringeren Materialkosten für den Fixateur externe (durch Wiederverwendbarkeit) und Kirschnerdrähte einmal gegen die kürzere Arbeitsunfähigkeit gerechnet werden. Uns ist aber keine derartige Studie bekannt.

Fazit
Jede Fraktur muss individuell betrachtet und behandelt werden. Nicht jede Fraktur darf nach einem vorgeschriebenen Therapieschema versorgt werden.

Die diffizilen Behandlungspfade und die immer wieder auftretenden Probleme mit der Indikationsstellung zur operativen Versorgung der Radiusfraktur erfordern eine fachärztliche Betreuung und Indikationsstellung und sind mitnichten ein Anfängereingriff, sondern immer nach der Besonderheit des Einzelfalls zu betrachten.

Der junge Assistent in der Ambulanz sollte mit dieser Fraktur nicht allein gelassen werden. Eine stationäre wie auch eine ambulante Versorgung dieser Frakturen ist möglich, setzt aber stets einen qualifizierten Operateur voraus.

Zusammenfassung
Die distale Radiusfraktur ist nach wie vor differenziert zu betrachten. Durch die neuen winkelstabilen Implantate sind zwar die meisten Frakturen zu retinieren, aber um den Preis eines sehr teuren Implantats. Angesichts des ökonomischen Drucks haben unter speziellen Kriterien auch die nicht winkelstabilen Systeme und der Fixateur externe ihre Berechtigung.

Nicht vergessen darf man die Begleitverletzungen, die durch ihre Häufigkeit die Frühmobilisierung eher fragwürdig erscheinen lassen.

Autoren: Dr. Karsten Becker, chirurgisch-orthopädische Praxisklinik, Fritz-Stamer-Str. 9, 36129 Gersfeld, Tel.: 06654/15-324, Fax: 06654/15-399, dr.karsten.becker@t-online.de, www.chirurgie-gersfeld.de

Dr. Peter Haensel, Maveus Praxisklinik für Hand-, Fuß- und Gefäßchirurgie, Wiesner, Goethestr. 5-7, 09119 Chemnitz, Tel. 0371/909 83 30, Fax: 0371/909 83 36, dr.haensel@maveus.de

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Do.  03.01.2008