Urteil des BSG vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

Die vierjährige Ausschlussfrist zur Durchführung einer Prüfung beginnt bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung des Sprechstundenbedarfs, die sich auf einen Gesamtzeitraum mehrerer aufeinander folgender Quartale bezieht, erst mit Abschluss des letzten Prüfquartals.

Mit dieser Entscheidung konnte sich der Beschwerdeausschuss gegen einen praktischen Arzt durchsetzen, der im erheblichen Umfang „Hydroxyäthylstärke (HAES) steril 6%“ im Wege der Verordnung des Sprechstundenbedarfs verordnet hatte. Dazu hatten die Prüfgremien für 2001 mir Bescheid vom 22.12.2005 einen Regressbescheid in Höhe von
€ 3.799,75 verhängt.

Zunächst war der Arzt vor dem SG erfolgreich, das den Bescheid aufhob. Es hatte festgestellt, dass die 4-Jahres-Frist für den Erlass des Bescheides teilweise verstrichen sei. Die Frist beginne mit Zusendung des Honorarbescheides und sei deshalb für die ersten beiden Quartale 2001 verstrichen. Im Übrigen sei für die restlichen Quartale aufgrund der knappen Überschreitung der 50%-Marge gegenüber der Fachgruppe noch zu prüfen, ob die Überschreitung tatsächlich dem Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses zuzuordnen sei.

Diese Entscheidung wurde vom Senat kassiert. Die vierjährige Ausschlussfrist, die grundsätzlich für Maßnahmen nach § 106 SGB V gelte, beginne nach dem Ende des geprüften Verordnungszeitraums, also im Grundsatz jeweils nach dem Ende des Quartals, dem die Verordnung bei der Prüfung kostenmäßig zugeordnet wurde (das könne bei einem Auseinanderfallen des Verordnungs- und Einlösezeitpunkts je nach Prüfpraxis dasjenige Quartal sein, in dem die Verordnung ausgestellt oder das Quartal in dem die Verordnung eingelöst würde). Entgegen der Auffassung des erstinstanzlichen Gerichts sei nicht auf den Erlass des Honorarbescheides für das geprüfte Quartal abzustellen. Das Argument eines „Gleichklangs“ mit dem Fristbeginn bei Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise überzeuge den Senat deshalb nicht, weil nicht in jedem Quartal, dem eine Verordnung zugeordnet sei und eventuell zur Überprüfung anstehe zwingend ein Honorarbescheid über vertragsärztliche Leistungen auch zugunsten einer Behandlung des Patienten ergehe, für den die Verordnung ausgestellt würde.

Handele es sich allerdings um einen Fall, in dem die Vorgabe bestehe, eine Verordnungsprüfung über einen Gesamtzeitraum mehrerer aufeinander folgender Quartale durchzuführen, so beginne die Vier-Jahres-Frist erst nach dem Ende des Gesamtzeitraums. Für Überprüfungen anhand von Richtgrößen sei dies im Gesetz allerdings bezogen auf eine kürzere – 2-jährige – Frist dementsprechend geregelt (vgl. § 106 Abs. 2 Satz 5 i.V.m. Satz 7 Halbsatz 2 SGB V). Gleiches müsse für die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Sprechstundenbedarfs-Verordnungen gelten, deren Überprüfung sei wegen der gerade hier häufig starken Schwankungen des Verordnungsvolumens möglichst für einen Gesamtzeitraum von vier aufeinander folgenden Quartalen durchzuführen. Deshalb beginne für die von der Beklagten vorgenommene Überprüfung der SSB-Verordnungen in den Quartalen I/01 bis IV/01 die vierjährige Frist am 01.01.2002.

Die vierjährige Frist sei durch den Erlass des Prüfbescheides vom 22.12.2005 noch gewahrt, der Ablauf der Frist somit gehemmt.

Inhaltlich wollte sich der Senat nicht festlegen, dennoch müsse eine inhaltliche Würdigung des Bescheides nachgeholt werden. Der Beschwerdeausschuss habe im Tenor eine statistische Vergleichsprüfung erkennen lassen mit dem Ergebnis eines Regresses von
€ 3.800,00. Nur ergänzend um die Berechtigung dieses Betrages zu verdeutlichen habe er ausgeführt, der Arzt dürfe HAES außerhalb von Akutbehandlungen nicht im Wege von SSB beziehen. Das SG hat deshalb zu prüfen, ob das hohe Verordnungsvolumen möglicherweise damit zu rechtfertigen sei, es gebe noch weitere Indikationen für HAES-Akutbehandlungen über die vorliegend hinaus benannten. Je nachdem sei der Bescheid als rechtswidrig anzusehen und die Klage abzuweisen oder der Beschwerdeausschuss zur Neubescheidung zu verpflichten, damit dieser im Rahmen seines Beurteilungsspielraums eine neue Bewertung vornehme.


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