Mit einer Richtlinie hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Kriterien festgelegt, die künftig bei der Qualitätsbeurteilung arthroskopischer Operationen des Knie- und Schultergelenkes in der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen sind.

Bei den jährlich mehr als einer halben Million Arthroskopien handelt es sich um die häufigste orthopädisch-unfallchirurgische Operation, die bei ca. 50% der Patienten ambulant erfolgt. Der weitaus größte Teil arthroskopischer diagnostischer und therapeutischer Eingriffe erfolgt am Kniegelenk, in 10% bis 15% an der Schulter und in wenigen Fällen an anderen Gelenken (unter anderem am Sprung- und Hüftgelenk).

Mit der Richtlinie sollen mögliche Defizite in der Indikationsstellung, der Leistungsdokumentation und bei der Nachbehandlung reduziert werden, was durch diese Richtlinie mittels einheitlicher Beurteilungskriterien bei Stichprobenprüfungen der KVen (§ 136 Absatz 2 SGB V) erreicht werden soll.

Dabei wird anhand der schriftlichen und bildlichen Arthroskopie-Dokumentationen operationalisiert, welche Aufgaben und Bildinformationen vorliegen müssen (§§ 3 und 4). Zudem wird als Prüfinhalt vorgegeben, dass die Dokumentationen in sich schlüssig und nachvollziehbar zu sein haben.

Außerdem ist in § 5 Absatz 2 geregelt, dass für eine befristete Übergangszeit von zwei Jahren nach Inkrafttreten der Richtlinie eine auf 10% vergrößerte Stichprobe von zu überprüfenden Leistungserbringern geregelt ist. Das soll dem Ziel dienen, schnell eine mögliche Qualitätsverbesserung zu erreichen und einen ausreichenden Überblick über das Qualitätsniveau zu gewinnen.

Nach Mitteilung der einzelnen KVen aufgrund durchgeführter Stichprobenprüfungen sollen sich Qualitätsmängel ergeben haben, die eine solche Ausweitung der Prüfungen rechtfertigen sollen. Im Übrigen arbeitet der G-BA daran, die Qualität dieser Leistungen in Zukunft sektorenübergreifend sicherzustellen.

Insoweit sind die Vorgaben auch hinsichtlich der Dokumentation durch niedergelassene Ärzte strikt zu beachten. In diesem Zusammenhang ist auf ein aktuelles Urteil des LSG NRW vom 11.03.2009- L 11 (10) KA 3/07 z verweisen. In dem dortigen Verfahren musste eine Gynäkologin Kürzungen im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung hinnehmen, weil die vorgelegten Ultraschall-Bilder keine Zuordnung zu den Patienten zuließen. Die KV hatte lediglich ein Quartal überprüft und war deshalb nach Auffassung der Richter befugt, die festgestellten Mängel ohne weitere Prüfung auf weitere drei Jahre hochzurechnen.

Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie            Download als PDF-Datei

Kanzlei für Medizinrecht
RA Jörg Hohmann
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