Urteil des BSG vom 28.10.2009 – B 6 KA 22/08 R

Einem Facharzt für Chirurgie, der auch über den Facharzt für Allgemeinmedizin verfügt und als Hausarzt niedergelassen ist, steht keine Befugnis zu, fachärztliche Leistungen – chirurgische ambulante und belegärztliche Operationen sowie die damit im Zusammenhang stehenden anästhesiologischen Leistungen - im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen.

Mit dieser Entscheidung wurde der Antrag eines Hausarztes, der über die Doppelzulassung als Facharzt für Allgemeinmedizin und Facharzt für Chirurgie verfügt, abgewiesen, als Hausarzt fachärztliche Leistungen abrechnen zu dürfen.

Nach Auffassung des Senats steht der begehrten Abrechnungsgenehmigung die gesetzlich vorgegebene und verfassungsgemäße Trennung der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung entgegen. Danach nehmen Allgemeinärzte zwingend an der hausärztlichen Versorgung teil.

Nach den dargestellten Regelungen kann einem als Allgemeinarzt niedergelassenem Arzt nicht gestattet werden, ambulant und belegärztliche Operationen nach Abschnitt 31.2 EBM sowie damit im Zusammenhang stehende Anästhesien nach Abschnitt 31.5 EBM abzurechnen, da diese dem fachärztlichen Versorgungsbereich vorbehalten sind. Ausnahmen von dem Trennungsgrundsatz dürften nur in engem Rahmen vorgesehen werden. Diese in § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V vorgesehenen Ausnahmen treffen hier nicht zu (diese gelten nur für Kinderärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung).

Ebenso wenig kommt eine partielle Einbeziehung der Allgemeinärzte in die fachärztliche Leistungserbringung unter dem Gesichtspunkt des Gleichbehandlungsgebotes in Betracht. Die Trennung sei durch einen ausreichenden sachlichen Grund gerechtfertigt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 73 Nr. 1 RdNr 17).

Im Übrigen ist eine KV unter dem Gesichtspunkt des ihr übertragenen Sicherstellungsauftrags nicht berechtigt, eine solche Abrechnungsgenehmigung zu erteilen. Der Gesetzgeber hat mit § 87 Abs. 2 a Satz 1 SGB V eine abschließende Kompetenzzuweisung an den Bewertungsausschuss getroffen; allein diesem obliegt es danach, zu bestimmen, welche Leistungen von Hausärzten abgerechnet werden dürfen.

Schließlich konnte sich der klagende Arzt auch nicht auf eine alte Genehmigung von 1984 berufen. Dieser Bescheid hat seine Wirksamkeit mit der Änderung der maßgeblichen Rechtsgrundlagen – insbesondere durch die vom Gesetzgeber vorgegebene Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung und die Umsetzung dieser Vorgabe durch entsprechende Abrechnungsbestimmungen – verloren, weil er sich gemäß § 39 Abs. 2 SGB X auf andere Weise erledigt hat. Eine solche Erledigung liegt vor, wenn durch eine Änderung der Sach- oder Rechtslage das Regelungsobjekt des Verwaltungsaktes entfällt. Der alten Genehmigung von 1984 lag die damals geltende Rechtslage zu Grunde. Durch die zum 01.01.1993 eingeführte Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung ist eine gleichzeitige Teilnahme an der haus- und fachärztlichen Versorgung ausgeschlossen.

Damit ist auch der Genehmigung zur gleichzeitigen Abrechnung fach- und hausärztlicher Leistungen die Grundlage entzogen worden.

Eine generelle Gestattung zur Erbringung chirurgischer Leistungen entgegen dem gesetzlichen und vertraglichen Regelwerk hatte die Genehmigung schon seinerzeit nicht enthalten. Erst recht könne ihr dann nicht entnommen werden, dass sie auch nachfolgend eintretende Rechtsänderungen mit erfassen und dem Kläger entsprechende Rechte gewähren sollte.

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