Die
Überprüfung der Notwendigkeit der stationären Aufnahme scheint sich
wachsender Beliebtheit bei den Krakenkassen zu erfreuen. Besondere
Aufmerksamkeit gilt dabei der Notwendigkeit von Kurzaufenthalten, die häufig
infrage gestellt wird.
Bei Kurzaufenthalten ist offenbar der Anschein einer möglichen ambulanten
Behandlung erweckt. In solchen Fällen hat das Bundessozialgericht bereits
mehrfach entschieden. In dem Urteil vom 17.03.2005 – B 3 KR 11/04 R wird
klargestellt, dass die Definition von vollstationärer, teilstationärer oder
ambulanter Krankenhausbehandlung nur vom Merkmal der geplanten
Aufenthaltsdauer ausgehen kann. Entscheidend sei damit zunächst der
Behandlungsplan, mit dem die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über
Nacht in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Arzt getroffen wird.
Entscheidet der Arzt (beziehungsweise Krankenhausarzt) am Anfang der
Behandlung, dass ein Patient über Nacht im Krankenhaus bleiben soll, so
ändert ein vorzeitiger Abbruch nichts an der Tatsache, dass eine stationäre
Behandlung gegeben ist. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Aufenthalt
abgebrochen wurde, weil der Patient gegen den ärztlichen Rat das Krankenhaus
wieder verlässt oder weil – wie im Fall des BSG – nicht alle geplanten
ärztlichen Maßnahmen durchgeführt werden konnte und ein Verbleiben des
Patienten über Nacht nicht erforderlich war.
Das Bundessozialgericht ist sogar noch weitergegangen und hat ausgeführt,
dass eine diesbezügliche Entscheidung im Einzellfall auch noch später
getroffen werden könne, wenn zum Beispiel eine Entlassung des Patienten nach
Hause noch am gleichen Tag Widererwarten nicht möglich ist. In einem solchen
Fall geht die ambulante in eine vollstationäre Krankenhausbehandlung über.
Abschließend hat der Senat ausdrücklich bekräftigt, dass damit unter
bestimmten Voraussetzungen aus einer als ambulant oder vorstationär
geplanten Maßnahme eine stationäre Krankenhausbehandlung werden kann, dass
dies jedoch in umgekehrter Richtung nicht möglich ist. Die so vorgenommene
Abgrenzung kann aber nicht durch missbräuchliche Umwandlung einer ambulanten
Behandlung in eine stationäre Maßnahme ausgenutzt werden, weil in solchen
Fällen dem Krankenhaus entgegengehalten werden kann, dass die stationäre
Versorgung zu keinem Zeitpunkt erforderlich war.
Die Entscheidung schließt jedoch eine Fehlbelegungsprüfung des MDK nicht
aus. Nach der Rechtsprechung ist die geplante Verweildauer bei der
Beurteilung einer stationären oder ambulanten Behandlung zugrunde zu legen.
Fraglich ist jedoch, bei welcher Verweildauer von einer stationären
Behandlung auszugehen ist. Dazu hatte sich das BSG in seinem Urteil vom
04.03.2004 – B 3 KR 4/03 R geäußert. Danach ist eine vollstationäre
Behandlung gegeben, wenn der Patient einen Tag und eine Nacht
zusammenhängend im Krankenhaus verbringt. Dann kann von einer psychischen
und organisatorischen Eingliederung in das Versorgungssystem des
Krankenhauses ausgegangen werden.
Zudem können auch Eintagesfälle als vollstationär eingestuft werden, wenn
der Patient am gleichen Tag ungeplant entlassen wird (Verdachtsfälle, Tod,
eigenmächtiges Verlassen). Ebenso gelten Patienten als Tagesfall, wenn diese
am gleichen Tag zur akutstationären Weiterbehandlung in ein anderes
Krankenhaus verlegt werden müssen.
Zudem lassen sich unter die Definition einer vollstationären Behandlung
keine teilstationären Behandlungen subsumieren. Dazu hat der Senat
ausgeführt, dass bei teilstationärer Behandlung keine
Rund-um-die-Uhr-Versorgung des Patienten notwendig sei, in der Regel
erschöpfe sich die teilstationäre Behandlung nicht im Rahmen eines
Tagesaufenthaltes, sondern erstrecke sich vielmehr aufgrund des
Krankheitsbildes über einen längeren Zeitraum, wobei die medizinisch
organisatorische Infrastruktur des Krankenhauses benötigt wird, ohne dass
eine unterbrochene Anwesenheit des Patienten notwendig sei. Die Abgrenzung
zu einer ambulanten Behandlung liegt insoweit im Erfordernis der
medizinisch-organisatorischen Infrastruktur des Krankenhauses. Dabei bilden
die stationsersetzenden Eingriffe nach § 115 b SGB V eine Ausnahme, die
ausdrücklich als ambulant zu bewerten sind.
Notwendigkeit stationärer Aufnahmen nach § 39 SGB V
Unabhängig von der Einschätzung eines Behandlungsfalls als stationär kann
dennoch die stationäre Notwendigkeit nach § 39 SGB V infrage gestellt
werden. Auch hierzu hat sich das BSG mit Urteil vom 13.05.2004 – B 3 KR
18/03 R festgelegt. Bei der Bewertung der Notwendigkeit einer stationären
Behandlung reicht es nicht aus, von theoretisch vorstellbaren, besonders
günstigen Sachverhaltskonstellationen auszugehen, die den weiteren
Krankenhausaufenthalt entbehrlich erscheinen lassen. Es muss zwingend
geprüft werden, welche ambulanten Behandlungsalternativen im konkreten
Einzellfall zur Verfügung stehen, da nur so die kontinuierliche medizinische
Versorgung eines Patienten gewährleistet werden kann.
Somit ist die bloße Behauptung der Krankenkasse, dass die ambulante
Behandlung ausreichend sei, nicht hinreichend, um die medizinische
Erforderlichkeit des stationären Aufenthaltes infrage zu stellen. Vielmehr
müssen vom Kostenträger konkrete ambulante Behandlungsalternativen im
Einzellfall benannt werden und auch tatsächlich vorhanden sein.
Diese Problematik wird gemäß dem BSG besonders deutlich, wenn ein Patient
aufgrund seines körperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheitszustands
einstweilen oder auf Dauer nicht mehr in die eigene Wohnung zurückkehren
kann, in der er vor dem Krankenhausaufenthalt gelebt hat. Eine Entlassung
aus dem Krankenhaus kommt in solchen Fällen erst dann in Betracht, wenn
geklärt ist, wo der weiterhin behandlungsbedürftige Patienten nach der
Entlassung – wenn auch möglicherweise zunächst nur vorübergehend – leben
beziehungsweise wohnen wird und ob dort die notwendige medizinische
Versorgung sichergestellt ist. Solange dies nicht geklärt ist, sondern nur
theoretische Möglichkeiten im Raum stehen, kann ein Patient nicht aus dem
Krankenhaus entlassen werden. Die stationäre Behandlung ist dann weiterhin
erforderlich.
In der Entscheidung des BSG vom 21.08.1996 – 3 RK 2/96 hat das BSG
festgestellt, wie bei der ambulanten Behandlung dem Vertragsarzt
beziehungsweise im Bereich der stationären Behandlung dem Krankenhausarzt
eine Schlüsselstellung zukommt. Das zugelassene Krankenhaus und dessen Ärzte
sind aufgrund des Sachleistungsprinzips gesetzlich ermächtigt, mit Wirkung
für die Krankenkasse über die Aufnahme sowie die erforderlichen
Behandlungsmaßnahmen und damit konkludent auch über den Leistungsanspruch
des Versicherten zu entscheiden, woran die Krankenkasse grundsätzlich
gebunden ist. Wie auch schon die Beurteilung einer vollstationären
Behandlung wird auch bei der Aufnahmeentscheidung auf die
Entscheidungssituation abgestellt. Der Arzt muss vorausschauend beurteilen.
Hierbei kann sich im Nachhinein durchaus eine Fehleinschätzung
herausstellen, ohne dass die stationäre Notwendigkeit dadurch fraglich wird.
Wichtig ist lediglich, dass für den aufnehmenden Arzt diese Fehleinschätzung
zum Zeitpunkt der Aufnahme noch nicht erkennbar war.
Nach § 17 c Krankenhausfinanzierungsgesetz wurden den Kostenträgern
weitgehende Prüfungsmöglichkeiten eingeräumt. Neben der Einzellfallprüfung
sind unter bestimmten Voraussetzungen auch verdachtsunabhängige
Stichprobenprüfungen möglich. Dazu haben sich die Spitzenverbände der
Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) auf einen
Kriterienkatalog geeinigt, der eine stationäre Notwendigkeit begründet.
Diesen fügen wir hier in der Anlage anbei.
Soweit die Fälle sich nicht exakt in die Bedingungen eingliedern lassen,
könnten folgende weitere Kriterien die stationäre Notwendigkeit der
Einweisung begründen:
Zusatznutzen durch die Verdichtung diagnostischer oder therapeutischer
Maßnahmen
(Zum Beispiel bei Patienten mit Tumorverdacht, einer progredienten
Symptomatik, hohem Fieber, starken Schmerzen, notwendiger komplexer
Funktionsdiagnostik, eingeschränkter Mobilität oder eingeschränkter
häuslicher Versorgung).
Haftungsrechtliche Erfordernisse
(Häufung im Nachtdienst oder Notfall; zum Beispiel eingeschränkt
kommunikationsfähige Patienten, bei denen eine Fremdanamnese auch nicht
sicher möglich ist (zum Beispiel unklare Stürze, auffällige
EKG-Veränderungen usw.), die aus Haftungssicht unter Beobachtung gehalten
werden müssen).
Gesamtzusammenhang
(das heißt Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes ergibt sich aus dem
Gesamtzusammenhang; zum Beispiel Exazerbation einer chronischen Erkrankung.
Hier sollte auch insbesondere dokumentiert sein, dass die Behandlung im
niedergelassenen Bereich versucht wurde, aber nicht Erfolg versprechend war.
Dies betrifft auch Patienten mit eher untypischer Klinik bestehender
Beschwerden (zum Beispiel Angina pectoris bei liegendem Koronarstent)).
Soweit solche Kriterien nicht erkennbar sind, drohen durchaus
Regressansprüche der Krankenkassen. Das Risiko besteht im Übrigen auch, wenn
Patienten auf eigenen dringlichen Wunsch aufgenommen werden, ohne dass die
Notwendigkeit für eine entsprechende Aufnahme vorliegt. Der Patient ist in
solchen Fällen zumindest darüber aufzuklären und hat dieses auch zu
unterzeichnen, dass er die Kosten des stationären Aufenthaltes unter
Umständen selbst tragen muss.
Fazit:
Der Gesetzgeber wünscht eine Reduktion der Krankenhausbelegdauer, die
inzwischen auch eingetreten ist. Es wird zudem alles in Richtung einer
zunehmenden Ambulantisierung medizinischer Leistungen gedrängt, dieses
betrifft insbesondere die Erbringung ambulanter Operationen.
Vertragsärzte, die hinsichtlich der stationsersetzenden Leistungen eine
feste Vergütung erhalten, die nicht gedeckelt ist, können diese Leistungen
auch übernehmen.
Soweit die Krankenkassen die schnellere Enthospitalisierung mittels
Prüfungen erzwingen wollen, können sie letztlich den Großteil der
stationären Leistungen nicht infrage stellen. Wie die Urteile des
Bundessozialgerichts aufzeigen, werden die entscheidenden Ärzte in ihren
Positionen bestärkt. Den Ärzten ist aber dringend zu empfehlen, die
zusätzlichen Kriterien zu dokumentieren, die eine stationäre Aufnahme
rechtfertigen, um im Fall einer Überprüfung Überraschungen zu vermeiden.
Rechtsanwalt Jörg Hohmann
Justiziar des BNC
Friedensallee 48
22765 Hamburg
040 39 19 50
hohmann@buchholzpartner.de
Do. 20.09.2007
